المشيمة المُلتصقة

المشيمة المُلتصقة

المشيمة هي عضو ينمو ويتطور في الرحم أثناء الحمل وظيفتها توصيل الأوكسجين والغذاء من الأم إلى الجنين.

في الحالات الطبيعية تنغرس المشيمة في الطبقة الداخلية لجدار الرحم و التي تُعرف ببطانة الرحم و تتوقف عند حد معين لا تتعداه بحيث تفصلها عن باقي جدار الرحم طبقة رقيقة لينة و تنفصل بسهولة عن جدار الرحم أثناء الولادة عند انفصال الجزء اللين منها.
المشيمة المُلتصقة هي أحد مضاعفات الحمل الخطيرة و التي تحدث عندما تنغرس المشيمة بعمق في جدار الرحم بحيث تلامس الطبقة الوسطي لجدار الرحم (الطبقة العضلية) (accreta) في 75% من الحالات دون ان تخترقها، او تخترقها (increta) في 18% من الحالات، او قد تخترق كامل العضلة و تصل للطبقة الخارجية serosa و تسمي percreta حتي أنها يمكن تخترق الأعضاء المجاورة كالمثانة في 7% من الحالات، فيظل جزء منها او كلها مُلتصقاً بالرحم أثناء الولادة و من الممكن ان يسبب ذلك فقدان شديد للدم بعد الولادة.

الأسباب

تحدث المشيمة الملتصقة نتيجة أي عامل يؤدي إلي تغيرات في الشكل الطبيعي لبطانة الرحم و فقدان الطبقة اللينة مثل:
● وجود قيصرية سابقة واحدة علي الأقل، و يعتبر أشهر سبب للمشيمة المُلتصقة و الذي يُفسر سبب زيادة معدل إنتشار المشيمة المُلتصقة مع زيادة انتشار الولادات القيصرية. و يُعتقد أن السبب هو نتيجة فقدان طبقة بطانة الرحم عند مكان جرح القيصرية، و بالتالي عدم وجود إشارة التوقف الطبيعية لإنغراس المشيمة مما يؤدي لإستمرار تكاثرها و اختراقها جدار الرحم. كما ان خطر حدوث المشيمة المُلتصقة يزداد كلما زاد عدد القيصريات فتصل نسبة الحدوث ل 6.7% مع القيصرية الخامسة مقارنة ب 0.3% مع القيصرية الأولي. و خاصة مع وجود مشيمة متقدمة (توجد في 80% من حالات المشيمة المُلتصقة) و التي ترفع و بشكل كبير من خطر حدوث المشيمة المُلتصقة، حيث يصل خطر حدوث المشيمة المُلتصقة في وجود مشيمة متقدمة ل 3% للقيصرية الأولي، و 11% للقيصرية الثانية، و 40% للقيصرية الثالثة، و 61% للقيصرية الرابعة، و 67% للقيصرية الخامسة أو أكثر.

● وجود مشيمة متقدمة (اي منغرسة في الجزء السفلي من الرحم) يعتبر لوحده عامل خطورة للمشيمة المُلتصقة حتي بدون قيصريات سابقة.
● يرتبط حدوث المشيمة المُلتصقة أيضاً مع وجود جراحات أخري سابقة في الرحم مثل إستئصال ورم ليفي myomectomy، كحت بطانة الرحم uterine curettage، إجراء جراحة بالمنظار الرحمي hysteroscopic surgery.
● وجود التصاقات داخل الرحم من عملية كحت سابقة او نتيجة التهابات مزمنة (متلازمة أشرمان Asherman syndrome).
● التعرض لعلاج إشعاعي في منطقة الحوض.
● عوامل خطورة أخري ترتبط بحدوث المشيمة المُلتصقة مثل تقدم عمر الأم (أكثر من 35 عام)، و زيادة عدد الولادات، الحمل بالحقن المجهري، وجود اورام ليفية تحت بطانة الرحم و التدخين.
● في حالات نادرة قد تحدث المشيمة المُلتصقة لسيدات في حملهن الاول دون ان يكون لديهن ولادات سابقة و لا جراحات سابقة في الرحم

الأعراض

● قد لا تسبب المشيمة المُلتصقة أية أعراض.
● قد تسبب نزيف مهبلي في الثلث الأخير من الحمل من حين لآخر.
● احيانا يمكن ان يحدث نزيف مهبلي في الثلث الاول او الثاني من الحمل.
● وجود دم مع البول في حالة اجتياح المشيمة للمثانة البولية.

التشخيص

● يتم تشخيص المشيمة المُلتصقة بشكل أساسي بالسونار مع استخدام الدوبلر و الذي يبين:
↩️ عدم وجود الطبقة الفاصلة hypoechoic area بين المشيمة و عضلة الرحم، فتظهر المشيمة ملاصقة تماما لعضلة الرحم.
↩️ وجود اوعية دموية متسعة غير منتظمة الشكل داخل المشيمة تُسمي بحيرات lacunae.
↩️ قد تظهر المشيمة ممتدة الي طبقة الخارجية لجدار الرحم او للمثانة.
↩️ وجود مشيمة متقدمة يزيد من احتمالية وجود مشيمة مُلتصقة. و عدم وجود مشيمة متقدمة يقلل و بشكل كبير من احتمالية وجود مشيمة مُلتصقة.

● بعض الحالات قد تحتاج لإجراء صورة رنين مغناطيسي MRI, اذا لم يتمكن الطبيب من تأكيد التشخيص بالسونار او لتحديد درجة اجتياح المشيمة.

● في بعض الحالات قد لا يتم تشخيص المشيمة المُلتصقة اثناء الحمل، و تُشخّص أثناء الولادة عندما لا تنفصل المشيمة بسهولة عن الرحم في غضون 30 دقيقة بعد الولادة و حدوث نزف غزير عند محاولة نزع المشيمة قد يهدد حياة الأم.

العلاج

● من المهم جداً تقييم عوامل الخطورة للمشيمة المُلتصقة في أول زيارة لأي سيدة حامل مثل عدد الولادات و وجود جراحات سابقة في الرحم، و المتابعة الدقيقة لأي حالة لديها قيصريات سابقة خاصة مع وجود مشيمة متقدمة، و ذلك لأن تشخيص الحالة قبل الولادة يقلل و بشكل كبير من المخاطر المُحتملة.

● يجب التحدث مع المريضة و زوجها و توضيح المرض و خطورته و تأثيره علي الخصوبة و مناقشة الخيارات العلاجية.

● في حالة تأكيد تشخيص المشيمة المُلتصقة او حتي اشتباه كبير في التشخيص، فإن الخطوة التالية المُهمة هي تحضير المريضة للولادة و ذلك من خلال التالي:

↩️ علاج فقر الدم إن وُجد و رفع مخزون الحديد.
↩️ إعطاء ابرة نضوج رئتي الجنين تحسبا لإجراء ولادة مُبكرة عند حدوث أي أمر طارئ.
↩️ في حالة حدوث نزيف مهبلي ستحتاج المريضة للدخول إلي المستشفي.
↩️ موعد الولادة: في حالة عدم وجود نزيف مهبلي اغلب الأطباء ينصحون بإنهاء الحمل بشكل مبكر (مابين الاسبوع 34 - 36 الي 37) لتفادي النزيف الشديد الذي يحدث لهذه الحالات في أسابيع الحمل الأخيرة مع بدء المخاض الطبيعي. وجود نزيف مهبلي من وقت لآخر قد يستدعي إنهاء الحمل ما بين الاسبوع 34 - 32
↩️ عند الولادة يجب تحويل الحالة لمركز او مستشفي يمكنه التعامل مع هذه الحالات و يوفر لها عناية فائقة، مع توفر فريق كامل من إخصائي النساء و التوليد و طبيب أطفال و حديثي الولادة و الجراحة العامة و جراحة المسالك البولية لفصل المشيمة عن المثانة البولية اذا ما وُجدت مجتاحة جدار الرحم. مع توفر بنك الدم.
↩️ العلاج الأمثل للمشيمة المُلتصقة و الاقل خطراً علي الأم و الطفل هو ولادة الطفل بعملية قيصرية أية دون محاولة لفصل المشيمة و غلق جرح الرحم ثم إستئصاله. و يجب إجراء القيصرية بطريقة تُسهّل تحوّلها إلي عملية إستئصال الرحم و الذي يتضمن إعطاء تخدير كلي للمريضة و إجراء شق عمودي في الجلد لسهولة الوصول لمنطقة الحوض و عمل الشق الرحمي بحيث يكون بعيد ما امكن عن المشيمة.
↩️ خيارات علاجية أخري تهدف لإبقاء الرحم و المحافظة علي الخصوبة و التي يمكن اللجوء إليها في حالات معينة و تشمل:
● ولادة الطفل بعملية قيصرية و ابقاء المشيمة داخل الرحم و تركها حتي تضمر لوحدها مع الوقت، او إعطاء علاج كيميائي methotraxate الذي يثبط تكاثر خلايا المشيمة و يقلل الإمداد الدموي لها و بالتالي يُتلف النسيج المتبقي منها داخل الرحم فتنزل عبر المهبل كقطع صغيرة. 
● ترك المشيمة داخل الرحم، و تأخير عملية إستئصال الرحم ل 6 أسابيع بعد الولادة حيث ان التغيرات التي تحدث في الحمل ككبر حجم الرحم و زيادة الإمداد الدموي له، ستكون في ذلك الوقت قد تراجعت مما يُسهّل عملية إستئصاله و يقلل النزيف ما بعد الولادة. هذه الطريقة قد تكون مفيدة في حالة اختراق المشيمة للمثانة لتفادي قطع جزء من المثانة لفصل المشيمة.
● قطع جزء من عضلة الرحم مع نسيج المشيمة المُلتصق و خياطة الجرح، يمكن اللجوء لهذه الطريقة فقط في حالة التصاق جزء صغير من المشيمة في جدار الرحم.

و بغض النظر عن الطريقة لإبقاء الرحم، من المهم مناقشة  مخاطر إبقاء المشيمة داخل الرحم مع المريضة المتمثلة في:
● عدوي داخل الرحم
● نزيف شديد
● فشل العلاج و الحاجة لإعادة الجراحة و استئصال الرحم
● خطر تكرار حدوث المشيمة المُلتصقة في الحمل التالي بنسبة 15 - 30%

مخاطر المشيمة المُلتصقة

↩️ للأم:
● أكثر المضاعفات شيوع هي نزيف ما بعد الولادة.
● الحاجة لنقل دم في 80% من الحالات.
● فرط إعطاء السوائل عند إنعاش الأم
.post-resuscitation fluid overload
● منع تخثر الدم بطريقة طبيعية (DIC) تحدث في 28% من الحالات, وهي حالة تؤدي إلي زيادة سيولة الدم -و بالتالي زيادة النزيف- و تكوين خثرات دموية في الأوعية الدموية الصغيرة و فشل العديد من الأعضاء كالرئتين و الكلي.
● تكوّن جلطات دمويَّة thromboembolism إذا ما استغرقت العمليَّة الجراحيَّة وقتًا طويلًا أو تطلَّبت الحالة المكوث في السرير لفترة زمنيَّة طويلة بعد ذلك. يمكن أن تنتقل الجلطات الدَّمويَّة من خلال مجرى الدَّم وتُغلق الشريان في الرئتين مسببة جلطة رئوية.
● إصابة الأعضاء المجاورة و خاصة المثانة و الحالب و ذلك لأن المشيمة غالبا تكون متواجدة في الجدار الأمامي للرحم.
● الحاجة لإستئصال الرحم و للعناية المشددة و البقاء في المستشفي لفترة أطول.
● خطر حدوث عدوي و انتان دموي، في مكان الجرح او البطن او المهبل و التهاب الكلي و الرئتين.
● تكوّن ناسور بين المهبل و المثانة Vesicovaginal fistula، من المضاعفات المُهمة التي قد تحدث لاحقاً من إستئصال الرحم نتيحة المشيمة المُلتصقة.
● وفاة الأم في 7% من الحالات

↩️ للجنين:
● الولادة المُبكرة.
● نقص الأكسجين نتيجة نزيف الأم الشديد.
● تحدث الوفيات نتيجة التصاق المشيمة في فترة ما حول الولادة (و هي الفترة التي تمتد من نهاية الحمل الي اسبوع بعد ولادة الطفل) بنسبة 9%.

هل يُمكن منع التصاق المشيمة

كما ذكرنا فإن المشيمة المُلتصقة أصبحت من الأسباب المهمة لتعرض الأم و الجنين لمخاطر و مضاعفات عديدة و إن أهم عامل خطورة للمشيمة المُلتصقة هو وجود ندبة في الرحم، و مع الإنتشار الكبير للولادات القيصرية فإن خطر حدوث المشيمة المُلتصقة أصبح في تزايد ايضاً. إن أفضل استراتيجية لمنع المشيمة المُلتصقة هو منع الولادات القيصرية المتعددة، و افضل استراتيجية لمنع القيصريات المُتعددة هو منع القيصرية الأولي، و تشجيع الولادة الطبيعية بعد قيصرية واحدة.