تشوهات الأجنة، ما أسبابها؟ وكيف يمكن تفاديها؟

التشوهات الخلقية للأجنة

تصيب التشوهات الخلقية للجنين حوالي 3 - 5 % من الحوامل، أي أن أغلب النساء الحوامل تلد أطفالاً طبيعين. والتي تتفاوت في شدتها من بسيطة إلي شديدة. فيجب علي كل سيدة ان تنتبه لهذه المرحلة الحساسة لإنجاب طفل مُعافي خالي من الأمراض و التشوهات الخلقية.

⬅️ أسباب التشوهات الخلقية

تعود اسباب التشوهات الخلقية للعديد من العوامل المعقدة الجينية و البيئية او مزيج من الإثنين والتي يتعرض لها الجنين في الرحم اثناء مراحل نموه. فأحياناً يكون سبب التشوّه معروفاً، إلا أنه في أغلب الحالات (حوالي 70%) يكون السبب مجهول و لا يوجد أي عامل من عوامل الخطر لدي الأم يسبب التشوّه . والعكس صحيح فإن وجود عامل أو أكثر من عوامل خطر الإصابة بالتشوهات لا يعني بالضرورة ولادة طفل مشوَّه.

1️⃣ العوامل الجينية

تُعرّف الكروموسومات (الصبغيات) بأنها تركيب يتواجد داخل نواة كل خلية تحمل الجينات الحاملة للصفات الوراثية للشخص و تنقلها بين الأجيال، حيث يحتوي كل صبغي على عدد من الجينات يتراوح بين المئات إلى الآلاف. و تحتوي كل خلية علي 23 زوج من الكرموسومات ( أي 46 كروموسوم ) (23 من الأب و 23 من الأم)، 22 زوج يحمل الصفات الوراثية الجسدية autosome chromosome كالطول و لون الشعر و العينين... , و زوج واحد يحمل الصفات الجنسية sex chromosome لتحديد الجنس إما (كروموسوم XX اذا كانت أنثي) او (كرموسوم XY اذا كان ذكر).

و تحدث التشوهات الخلقية في أحد الأشكال الأتية 👈

⭕️ تشوهات الجين الواحد Single-Gene Abnormalities

✔️  نتيجة توريث جينات (كرموسومات) شاذة من الأب أو الأم اللذين إمَّا أُن يكونا مصابين بالتشوّه أو فقط حامِلينِ للجينات الشاذة دون أن تظهر عليهما أية أعراض، و فيها يكون عدد الكرموسومات طبيعي و لكنها تحمل جينات غير طبيعية.

▪️فقد يكون الجين المعيب موجود علي الكرموسوم الجسدي autosome و يكون سائد بحيث يؤدي لظهور المرض لدي الطفل إذا كان أحد الوالدين يمتلكه ويُسمي هذا النوع بالوراثة الجسدية السائدة  Autosomal dominant inheritance مثل متلازمة مارفان Marfan syndrome, مرض الكلي متعدد الكيسات polycystic kidney disease

▪️او يكون متنحي، أي لا يُظهِر المرض إلا إذا كان كلا الأبوين يمتلكان نفس الجين المعيب و تسمي بالوراثة الجسدية المتنحية Autosomal recessive inheritance. مثل انيميا البحر المتوسط (الثالاسيميا) thalassemia، فقر الدم المنجلي sickle cell anaemia و التليف الكيسي cystic fibrisis

▪️و قد يكون موجود علي الكرموسوم الجنسي X , والذي قد يكون أيضا إما سائد X-Linked dominant inheritance فيظهر المرض في الإناث و الذكور إلا أنه يكون أكثر شدة في الذكور،

▪️أو يكون متنحي X-Linked recessive inheritance, الذي يظهر في الأطفال الذكور فقط. مثل الهيموفيليا hemophilia, متلازمة كروموسوم X الهش fragile X syndrome

⭕️ إضطراب الكرموسومات (شذوذ الصبغيات) Chromosomes abnormalities

✔️ نتيجة طفرة جينية تحدث لأول مرة أثناء انقسامات خلايا الجنين دون أن يكون هناك تاريخ أسري للإصابة بالتشوهات الجنينية، بحيث تكون هناك كروموسومات مفقودة أو متكررة داخل الخلايا فيصبح عددها أقل أو أكثر من الطبيعي. والتي قد تُصيب كرموسوم جسدي (autosomal) او كرموسوم جنسي (sex chromosome)

ومن الأمثلة على ذلك :
▪️متلازمة داون (تكرر الكروموسوم الجسدي 21) والتي تعتبر أكثر أنواع إضطرابات الكرموسومات شيوع
▪️ومتلازمة إدوارد (تكرر الكروموسوم الجسدي 18). وهي ثاني أكثر اضطرابات الكروموسومات التي تُري في الولادات الحية شيوع.
👈 فتحتوي الخلية بذلك في هاتين الحالتين علي 47 كرموسوم بدلاً من 46
▪️متلازمة ترنر (فقدان الكروموسوم الجنسي X في الأنثي) 👈 مما يؤدي لوجود 45 كروموسوم داخل الخلايا بدلاً من العدد الطبيعي 46

💡و يعتبر شذوذ الكرموسومات سبب لكثير من حالات الإجهاض و موت الأجنة و التشوهات الخلقية و التخلف العقلي.

⭕️️ في كثير من الأحيان قد يحدث التشوه الخلقي مع وجود كرموسومات طبيعية.

2️⃣ العوامل البيئية

هناك العديد من العوامل المختلفة التي تؤثر علي مسار التكوين الجنيني و تؤدي إلي حدوث التشوهات الخلقية congenital malformations الذي قد يكون خارجي أي ظاهر علي جسم الجنين مثل السنسنة المشقوقة spina bifida و الشفة المشقوقة أو الحنك المشقوق cleft lip or palate، القدم الحنفاء clubfoot أو داخلي بحيث يؤثر علي بعض من وظائف أعضائه والتي يمكن أن تؤثر على أي جزء أو اكثر من الجسم مثل عيوب القلب، والدماغ، و الجهاز الهضمي، و الجهاز التنفسي...وغالباً ما يحدث التشوّه في العضو الذي ينمو و يتطور بشكلٍ سريع لدى الجنين في فترة التعرُّض للمادة المسببة للتشوه. و تزداد فرص الإصابة بتشوهات الأجنة عند التعرض لأي من هذه العوامل في أسابيع الحمل بين 2 - 10 أسابيع، الأ انها قد تحدث ايضاً في الثلث الثاني او الثالث من الحمل حيث لازالت الأعضاء في طور النمو و التطور.

ومن هذه العوامل :

• وجود بعض الأمراض في الأم أشهرها السكري، اضطرابات الغدة الدرقية.
• حدوث عدوي بكتيرية او فيروسية او طفيلية للأم أثناء الحمل مثل الحصبة الألمانية Rubella، جدري الماء chicken box، داء القطط (Toxoplasmosis)، و غالبا لا تتسبب هذه العدوي في حدوث اية أعراض لذلك فقد تصاب بها الأم دون معرفتها بذلك
• التدخين و الكحول يتسببان في انخفاض وزن الطفل عند الولادة.
• التعرض لبعض الأدوية اثناء الحمل مثل ادوية الصرع، و ادوية السرطانات chemotherapy و الورفارين (مذيب الجلطات) و دواء أيزوترتينوين  (Isotretinoin) وهو دواء يستخدم لعلاج حب الشباب.
• التعرض للأشعة.
• التعرض للملوثات و المواد الكيمائية
• نقص بعض العناصر الغذائية مثل نقص حمض الفوليك الذي يتسبب في حدوث تشوُّهات الأنبوب العصبي ( Neural tube defect)، كذلك نقص عنصر اليود أثناء فترة الحمل قد يؤدي لإصابة الأم بقصور الغدَّة الدرقيَّة، ممَّا يؤدِّي إلى حدوث متلازمة نقص اليود الخلقي وهو قصور شديد في الغدَّة الدرقيَّة لدى الطفل أو الرضيع، يُعاني الطفل فيها من اضطرابات عقلية و إضطراب في النمو.
• تناول بعض أنواع الأسماك، مثل: سمك القرش وسمك الماكريل وسمك السيف والتي تحتوي على كميَّات كبيرة من الزئبق والذي يُسبب سُميّة للجنين
• تناول فيتامين A بكميات كبيرة يسبب سُمية للجنين
• نقص السائل الأمينوسي خاصة في بداية الحمل حيث يلتف الغشاء الداخلي للكيس حول الجنين و يضغط عليه، مسبباً تشوهات خلقية في الأطراف، كما يُسبب نقص نمو الرئتين (Pulmonary Hypoplasia)
• كما يزداد خطر إصابة الجنين بالتشوهات الخلقية في حالات تقدم عُمر الأم (فوق ال 35), و في حالة ولادة طفل سابق مصاب بتشوه او وجود تاريخ مرضي لتشوهات خلقية في العائلة.
• يزداد كذلك خطر حدوث التشوُّهات لدى الوالدين الذين بينهما صلة قرابة وذلك لزيادة احتمالية اشتراكهما في وجود جينات معيبة متنحية (دون ظهور المرض عليهما)، حيث أن انتقال الجينات المعيبة المتنحية من كلا الأبوين تكون قادرة علي ظهور المرض لدي الطفل.
• انخفاض وزن الأم الشديد يؤدي الي إنجاب أطفال بأوزان منخفضة عند الولادة.
• ارتفاع نسبي في حدوث التشوهات الخلقية في الأجنة الناتجة عن التلقيح المخبري مقارنة بالأجنة الناتجة عن الحمل الطبيعي.

⬅️ أنواع التشوهات الخلقية

هناك انواع عديدة من التشوهات الخلقية والتي قد يتم إكتشافها في المرحلة الجنينية أو اثناء الولادة أو قد يتأخر إكتشافها خلال العام الأول من عمر الطفل كمشاكل السمع مثلاً.

⭕️ التشوهات الخلقية التركيبية (structural cogenital anomalies) :

▪️تشوهات الجهاز العصبي المركزي مثل عيوب الأنبوب العصبي nural tube defect (السنسنة المشقوقة spina bifida ، وانعدام الدماغ anencephaly ).
▪️تشوهات القلب مثل عيوب الحاجز الأذيني والبطيني، القناة الشريانية المفتوحة، تضيق الصمام الأبهري أو الرئوي وتضيق الأبهر، القلب الأيسر ناقص التنسج، رباعية فالوت .
▪️تشوهات الوجه و الرقبة مثل الشفة المشقوقة cleft lip (انفِضال الشفة العلوية)  ، الحنك المشقوق cleft palate (انشقاق في سقف الفم).
▪️قصور الغدة الدرقية الخلقي
▪️أمراض الدم الخلقية مثل الهيموفيليا، الثلاسيميا Thalassemia، فقر الدم المنجلي sickle-cell anaemia
▪️تشوهات الجهاز الهضمي مثل انسداد المرئ، فتق الحجاب الحاجز Diaphragmatic Hernia، ضيق فتحة البواب للمعدة، انسداد الإثني عشر، إنسداد الشرج
▪️تشوهات الجهاز التنفسي مثل التليف الكيسي cystic fibrosis
▪️جدار البطن وتجويف البطن مثل الفتق السري omphalocele
▪️الضمور العضلي
▪️تشوهات الجهاز التناسلي مثل الخصية الغير نازلة Undescended testis

تشوهات الأنبوب العصبي

الشفة المشقوقة و الحنك المشقوق

فتق الحجاب الحاجر

⭕️ إضطراب الكرموسومات Chromosomes abnormalities 

▪️متلازمة داون (تثلث الصبغي 21, أي وجود صبغي (كروموسوم) إضافي مع الصبغي رقم 21 لتصبح 3 صبغيات بدلاً من 2)
▪️متلازمة إدوارد (تثلت الصبغي 18)
▪️متلازمة باتو (تثلث الصبغي 13)

⬅️ طرق تشخيص التشوهات الخلقية ما قبل الولادة

في السابق كانت فحوصات التشوهات الخلقية تُجرأ لحالات معينة والتي لديها خطورة أكبر لإنجاب طفل مُصاب ، أما في وقتنا الحالي فيُوصي الطب الحديث بإجراء هذه الفحوصات بشكل روتيني لجميع النساء الحوامل.

وتنقسم هذه الفحوصات إلي مجموعتين:

• فحوصات روتينية : يمكن إجراءها كجزء من الرعاية الطبية الروتينية أثناء الحمل مثل الاختبارات الدموية والتصوير بالموجات فوق الصوتية (السونار). و التي تعطي فكرة علي مدي إحتمالية وجود تشوهات جنينية، و بالتالي فلترة الحالات التي ستحتاج لإجراء الفحوص الإختراقية التأكدية.

• فحوصات اختراقية invasive تأكيدية : إذا أظهرت نتائج الاختبارات الروتينية زيادة في خطر الإصابة بأمراض جينية، فسوف يلجأ الطبيب لإجراء اختبارات لتحليل المادة الوراثية للجنين، مثل بزل السلى وأخذ عينة من الزغابات المشيمية. و بعض الأزواج مثل أولئك الذين يواجهون خطرًا أعلى لإنجاب أطفال مُصابين باضطرابات محددة، قد يتجاوزون الاختبارات الروتينية ويُفضلون مباشرةً إجراء الاختبارات الإختراقية

و تتضمن طرق التشخيص الآتي :

1️⃣️ تقييم ️وجود عامل خطورة عند الأم كتقدم العمر او ولادة طفل سابق بتشوه خلقي، او إصابتها بالسكري، او تعرضها لعدوي أثناء الحمل...

2️⃣️ الموجات فوق الصوتية (السونار) :
• في أغلب الحالات ️يحدث التشوه الخلقي بدون وجود سبب واضح عند الأم، لذلك يجب إجراء سونار تفصيلي بشكل روتيني لكل الحوامل.

• يبدأ الكشف عن بعض إضطراب الكروموسومات في الأسبوع 11 - 13 من عمر الجنين من خلال وجود بعض العلامات في جسم الجنين مثل زيادة سمك الشفافية القفوية Nuckal Translucency ( زيادة المساحة خلف رقبة الجنين نتيجة تجمع بعض السوائل)، و نقص نسيج عظم الأنف  Hypoplastic nasal bone و ارتجاع صمام القلب ثلاثي الشرف Tricuspid regurgitation, والتي تدل علي زيادة إحتمالية وجود  إضطراب الكروموسومات.

• فحص تفصيلي لأعضاء الجنين في الأسبوع 18 - 22.

• كما قد يجري استِخدام التصوير بالرَّنين المغناطيسيّ للجنين عند الحاجة أيضًا للكشف عن تشوهات خلقية محددة.

3️⃣️ ️اختبارات دم للأم :
⭕️ يتم قياس مستويات مواد معينة في دم الأم و التي قد تكشف عن وجود خلل في كروموسومات الجنين او تشوهات الأنبوب العصبي nural tube defect من خلال ارتفاعها أو انخفاضها.
تمكننا هذه الاختبارات (مع السونار) من اكتشاف حوالي 90٪ من حالات التشوهات الرئيسية (الكبرى) وحوالي 80٪ من حالات التشوهات الصغيرة (الثانوية) في رحم الأم.

وتنقسم هذه الإختبارات إلي :

✔️ اختبارات تحري في الثلث الأول من الحمل: يتم قياس هذه المواد في الثلث الأول من الحمل (في الأسابيع 10 - 14) وتشمل:

• هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية - بيتا β-human chorionic gonadotropin

• بروتين البلازما A المرتبط بالحمل pregnancy- associated plasma protein A.

💡إحدى ميزات اختبارات التحري في الثلث الأول من الحمل أنها تقدم نتائج في وقت مبكر من الحمل، وبالتالي فإن إجراء الإجهاض يكون أسهل وأكثر أمانًا في حال رغبة الزوجين بذلك.

✔️ اختبارات تحري في الثلث الثاني من الحمل: يتم قياس بعض المواد الأخري في الثلث الثاني من الحمل (في الأسابيع 15 - 20) وتشمل :
• البروتين الجنيني ألفا α-fetoprotein : وهو بروتين يُنتجه جسم الجنين
• الإسترول Estriol : وهو هرمون يتشكل من المواد التي يُنتجها جسم الجنين
• موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية β-human chorionic gonadotropin : وهو هرمون تُنتجه المشيمة
• الإنهيبين  inhibin A : وهو هرمون تُنتجه المشيمة

يجري قياس المستويات الدموية من البروتين الجنيني ألفا عند جميع النساء الحوامل، حتى اللواتي سبق لهنّ إجراء اختبارات التحري في الثلث الأول من الحمل أو أخذ عينات من الزغابات المشيمائية. يشير ارتفاع مستويات هذا البروتين إلى زيادة خطر كل مما يلي:

• إصابة الجنين بعيوب الأنبوب العصبي في الدماغ أو الحبل الشوكي (السنسنة المشقوقة spinal bifida)

• إصابة الجنين بعيوب خلقية في جدار البطن

• مضاعفات في المراحل اللاحقة من الحمل، مثل الإسقاط، أو صغر حجم المولود بالنسبة للعمر الحملي، أو موت الجنين.

⭕️ فحص الحمض النووي للجنين في عينة دم الأمcell-free fetal nucleic acid [cfDNA] ، حيث قد تتواجد بعض الخلايا الجنينية او بعض الأحماض النووية DNA للجنين في دم الأم بمستويات ضئيلة ، و التي يمكن فحصها في وقت مبكر من الحمل ابتداءً من الأسبوع 10,  يفضل العديد من الأطباء إجراء هذا الإختبار بشكل روتيني لكل النساء الحوامل، كما يعتبره الكثير بديل آمن للإختبارات الإختراقية. و يمكن من خلال هذا الفحص :

• فحص كروموسومات الجنين

•  معرفة جنسه ( في حالة الشك في وجود اضطرابات جينية متعلقة بالجنس X-linked genetic disorders)، فلا داعي لإجراء أي فحوصات إضافية إذا كان الجنس إنثي، فهذا النوع من الإضطرابات لا يصيب الإناث.

•  معرفة فصيلة دمه في حالة الشك في إصابة الجنين بموه الجنين Hydrops fetalis نتيجة إختلاف فصيلته عن فصيلة أمه ( وهي حالة امتلاء تجاويف جسم الجنين بالسوائل و التي قد تحدث إذا كانت فصيلة دم الجنين موجبة بينما فصيلة دم الأم سالبة)، و بالتالي لن يكون هناك داعي لإجراء أي فحوصات اختراقية invasive tests, إذا كانت فصيلة دم الجنين سالبة.

4️⃣️ الفحوصات الإختراقية invasive test

والتي تعتمد علي أخذ عينة من خلايا الجنين لفحص الكرموسومات مثل أخذ عينة من السائل الأمنيوسي (بزل السلي amniocentesis و عينة من الزغابات المشيمية chorionic villus sampling (CVS) وعينة من دم الحبل السري cordocentesis
و يتم اللجوء إليها كإختبارات تأكيدية ، فقط إذا أظهرت واحدة أو أكثر من الفحوصات السابقة نتائج ايجابية، و ذلك لما تحمله من مخاطر علي الجنين.

5️⃣ ️في حال إجراء الإخصاب في المختبر، فقد يكون من الممكن أحيانًا تشخيص الاضطرابات الجينية قبل نقل البويضة الملقحة إلى رحم الأم

⬅️ ماهي الحالات التي تتطلب عمل فحص الكرموسومات (chromosome analysis (karyotyping:

• وجود عامل خطورة عند الأم كتقدم عمر الأم، او ولادة طفل سابقا مصابا بتشوهات خلقية، او وجود أمراض وراثية في العائلة.
• انخفاض وزن الولادة او فشل الرضيع المبكر في اكتساب الوزن
• التخلف العقلي
• وجود تشوهات في الشكل مثل صغر الرأس microcephaly، صغر الفك micrognathia, تشوهات في العينين او الأذنين او الفم، تشوهات في القدمين او اليدين.
• وجود تشوهات في الأعضاء الداخلية
• عندما تكون الاعضاء التناسلية الخارجية مبهمة (غير واضح ما إذا كانت ذكرية أم أنثوية)
• الإجهاض المتكرر يتم عمل فحص جيني للأبوين
• موت الجنين او موت الرضيع في فترة اول 28 يوم من حياته neonatal period

⬅️ كيف يمكن الوقاية من التشوهات الخلقية

علي الرغم انه من الصعب تفادي حدوث التشوهات الخلقية، حيث أن 70% من الحالات لا يكون هناك عامل خطورة او سبب واضح عند الأم، إلا أنه يمكن للحامل او للسيدة التي تخطط للحمل إتخاذ بعض الإجراءات التي قد تقلل من فرص حدوثها مثل :

▪️مراجعة مستشار وراثي في حال إصابة الأم أو الأب أو أحد الأطفال أو أحد أفراد العائلة بتشوُّه خلقي لتحديد مدى خطر  إصابة الطفل.
▪️التخطيط للحمل في سن مناسبة، فبعد سن 35 أو 40 عامًا، هناك خطر أكبر للإصابة بتشوهات الكروموسومات.
▪️السيطرة علي الحالات المرضية التي تعاني منها الأم مثل السكَّري قبل و أثناء الحمل
▪️الحفاظ علي وزن صحي و تناول الأطعمة الصحية.
▪️تناول حمض الفوليك يوميّاً قبل حدوث الحمل بشهرين علي الأقل، ومن الجدير بالذكر أنَّ حمض الفوليك يتوفَّر في بعض الخضروات ذات الأوراق الخضراء، والمكسرات، وحبوب الإفطار المدعَّمة، والفواكه الحمضيَّة، والفاصولياء️.
▪️تجنُّب شرب الحليب غير المبستر او تناول الأطعمة المصنوعة منه، كما يُنصح بتجنُّب استهلاك الأسماك المحتوية على كميَّات كبيرة من الزئبق أثناء الحمل، مثل: سمك القرش، وسمك الهلبوت البرتقالي، وسمك اللينغ، وسمك السيف، وتجنُّب استهلاك اللحوم النيئة أو غير المطبوخة.
▪️عدم تناول أي أدوية أو مكملات غذائية أو عشبية بدون إستشارة طبية و عدم التعرض للأشعة السينية.
▪️الإقلاع عن التدخين، وعدم التواجد فى مكان به مدخنين
▪️تجنب ملامسة المبيدات الحشرية والمواد الكيميائية
▪️الابتعاد عن الأشخاص المصابين ببعض انواع العدوي مثل الحصبة الألمانية أو جدري الماء إذا لم يسبق لكِ الإصابة بهما، كما يجب التطعيم قبل الحمل باللقاحات الآمنة.
▪️ارتداء القفازات عند لمس التراب، وتجنُّب ملامسة روث الحيوانات، وتجنُّب تغيير صندوق فضلات القطط أثناء الحمل.
▪️استشارة الطبيب فورًا في حال اشتبهتِ بالإصابة بواحد من الأمراض المنقولة جنسيًا. مثل مرض الزهري أو الهربس حيث ان الإصابة بها أثناء الحمل قد تؤدي إلى ولادة الطفل بعيوب خلقية. 

⬅️ ماهي الإجراءات المتبعة في حالة التأكد من وجود تشوهات خلقية في الجنين

• يختلف العلاج حسب نوع التشوه و درجته، في بعض حالات التشوهات، يمكن النظر في خيار إنهاء الحمل لأنه لا يمنح الطفل فرصة للبقاء على قيد الحياة أو يتسبب في عواقب وخيمة.
• هناك حالات أخرى يمكن علاجها أو السيطرة عليها بالوسائل الدوائية أو الجراحية أو الإثنين معاً لتصحيح بعضَ العيوب الخلقيَّة سواء في رحم الأم أو بعد الولادة مباشرة.
مع ملاجظة أنه لا يُمكن تصحيحُ الأجسام الصبغيَّة او الجينات غير الطبيعيَّة.
• قد يحتاج الأطفال المصابون ببعض أنواع الاضطرابات الخلقية إلى دعم طويل الأمد، بما في ذلك العلاج الطبيعي والمعالجة المقوِّمة للنطق والمعالجة المهنية ودعم الأسرة والمجتمع المحلي.